PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Anatomi dan Fisiologi Integumen
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus keratinisasi dan pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet matahari.


Gambar I. Anatomi Integumen

Kulit tersusun dari tida apisan, yaitu: epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.
• Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Fungsi epidermis adalah proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
2. Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan.
3. Stratum Granulosum. Mengandung protein kaya akan histidin.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. pidermis diperbaharui setiap 28 hari. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

• Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Dermis terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang, dan lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat. Fungsi dermis adalah struktur penunjang, suplai nutrisi dan respon inflamasi.
• Jaringan Subkutan
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis /hipodermis adalah melekat ke struktur dasar, isolasi panas dan cadangan kalori.

Fungsi Kulit
Brunner dan Suddarth (2002) membagi fungsi kulit ke dalam enam fungsi, yaitu fungsi perlindungan, fungsi sensibilitas, fungsi keseimbangan air, fungsi pengatur suhu, dan fungsi prodeksi vitamin.
• Perlindungan
Kulit memberikan perlindungan invasi bakteri dan benda asing lainnya. Bagian sternum korneum epidermis meripakan barrier yang paling efektif terhadap berbagai faktor lingkungan, seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus, fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angin, dan trauma. Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan lewat jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Serabut elastic dan kolagen yang saling berjalin dengan epidermis memungkinkan kulit untuk berperilaku sebagai satu unit.
• Sensibilitas
Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan yang ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf bertanggung jawab untuk bereaksi terhadap stimuli yang berbeda.
• Keseimbangan Air
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air sehingga lapisan tersebut dapat mencegah kehilangan air dan elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. Selain itu, kulit juga akan mengalami evaporasi secara terus-menerus dari permukaan kulit. Evaporasi ini yang dinamakan perspirasi tidak kasat mata (insensible perspiration) berjumlah kurang-lebih 600 ml per hari untuk orang dewasa yang normal. Pada penderita demam, kehilangan ini dapat meningkat. Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air tiga sampai empat kali berat normalnya.
• Pengatur Suhu
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai proses metabolisme makanan yang memproduksi energi. Tiga proses fisik yang penting terlibat dalam kehilangan panas dari tubuh ke lingkungan, yaitu radiasi (perpindahan panas ke banda lain yang suhunya lebih panas), konduksi (pemindahan panas dari tubh ke benda lain yang lebih dingin), dan konveksi (pergerakkan massa molekul udara hangat yang meninggalkan tubuh). Dalam kondisi normal, produk panas dari metabolism akan diimbangi oleh kehilangan panas, dan suhu internal tubuh akan dipertahankan agar tetap konstan pada suhu kurang-lebih 37oC. Pengeluaran keringat merupakan proses lainnya yang digunakan tubuh untuk mengatur laju kehiangan panas. Pada hawa lingkungan yang sangat panas, laju produksi keringat dapat setinggi 1 L/jam. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional, perspirasi dapat terjadi secara refleks dan tidak ada hubungannya dengan keharusan untuk menghilangkan panas dari tubuh.
• Produksi Vitamin
Kulit yang terpajan sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Vitamin D merupakan unsur esensial untuk mencegah penyakit riketsia, suatu keadaan yang terjadi akibat defisiensi vitamin D, kalsium serta fosfor dan yang menyebabkan deformitas tulang (Morton, 1993 dalam Brunner and Suddarth, 2002).
• Fungsi Respons Imun
Hasil-hasil penelitian terakhir (Nicholoff, 1993 dalam Brunner dan Suddarth, 2002) menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel-sel Langerhans, IL-1 yang memproduksi keratinosit, dan sub kelompok limfosit-T) merupakan komponen penting dalam sistem imun.

Pemeriksaan Fisik
Teknik pengkajian penting untuk mengevaluasi integumen yang mencakup teknik inspeksi dan palpasi.
Inspeksi
1. Warna / adanya perubahan pigmentasi
Warna kulit di setiap bagian seharusnya sama, kecuali jika ada peningkatan vaskularisasi. Variasi normal warna kulit antara lain:
Variasi normal Deskripsi
1. Tahi lalat Kecoklatan – coklat tua, bisa datar atau sedikit menonjol
2. Stretch mark (striae) Keputihan atau pink, dapat disebabkan karena berat yang berlebih atau kehamilan.
3. Freckles (bintik-bintik di tubuh) Datar dimanapun bagian tubuh.
4. Vitiligo Area kulit tak terpigmentasi, prevalensi lebih pada orang kulit gelap.
5. Tanda lahir Umumnya datar, warnanya bisa kecoklatan, merah, atau coklat.

Warna kulit yang abnormal yaitu kekuningan atau jaudis. Hal ini dapat mengindikasikan terjadinya kelainan fungsi hati atau hemolisis sel darah merah. Pada orang berkulit gelap, jaundis terlihat sebagai warna kuning-hijau pada sklera, telapak tangan, dna kaki. Pada orang berkulit cerah, jaundis terlihat berwarna kuning pada kulit, sklera, bibir, palatum, dan dibawah lidah.
Warna kulit abnormal lainnya yaitu eritema. Eritema dimanifestasikan sebagai kemerahan pada orang berkulit cerah dan coklat atau ungu pada orang berkulit gelap. Hal ini mengindikasikan peningkatan temperatur kulit karena inflamasi (proses vaskularisasi jaringan).

2. Adanya lesi
Lesi pada kulit dideskripsikan dengan warnanya, bentuk, ukuran, dan penampilan umum. Selain itu batas luka apakah luka datar, menonjol juga harus dicatat.
Tipe Lesi Kulit Deskripsi
Blister Adanya cairan – vesikel terisi atau bullae
Bulla Blister lebih dari 1 cm.
komedo Karena dilatasi pori-pori
Crust (kerak) Eksudat kering yang merusak epitel kulit,
Cyst (kista) Semisolid atau masa berisi cairan, enkapsulasi pada lapisan kulit yang lebih dalam.
Deskuamasi Peluruhan atau hilangnya debris pada permukaan kulit.
Erosi Kehilangan epidermis, dapat dikaitakan dengan vesikel, bulae, atau pustula.
Eksoriasi Erosi epidermal n=biasanya karena peregangan kulit.
Fissura Retak pada epidermis biasanya sampai ke dermis
Makula Area datar pada kulit dengan diskolorisasi, diameter kurang dari 5 mm.
Nodul Solid, peningkatan lesi atau masa, diameter 5 mm- 5 cm
Papula Solid, peningkatan lesi dengan diameter kurang dari 5 mm
Plaque Timbul, lesi datar diameter lebih besar dari 5 mm
Pustula Papula berisi eksudat purulen
Scale Debris kulit pada permukaan epidermis
Tumor Masa padat, diameter lebih besar dari 5 cm, biasanya berlanjut ke dermis.
Ulserasi Kehilangan epidermis, berlanjut sampai dermis atau lebih dalam.
Urticaria Timbul wheal– seperti lesi berhubungan dengan reaksi makanan dan obat.
Vesikel Lesi terisi sedikit cairan, diameter kurang dari 1 cm
Wheal Transient, timbul, pink, tidak rata dengan edema disekitarnya.
Tabel Jenis-Jenis Lesi

Lesi vaskular mencakup petekie, purpura dan ekimosis (berdasarkan ukurannya).
Petekie
Purpura
Ekimosis



3. Adanya ruam
Munculnya ruam kulit mengindikasikan adanya infeksi atau reaksi obat. Beberapa jenis ruam dapat dilihat pada tabel diatas. Keberadaan ruam berhubungan dengan perubahan farmako terapi yang penting untuk membantu identifikasi adanya reaksi hipersensitivitas alergi. Perkembangan urtikaria terjadi karena adanya reaksi obat atau makanan. Infeksi kulit dapat disebabkan oleh jamur atau ragi. Misalnya infeksi oleh Candida Albicans yang meninvasi jaringan yang lebih dalam.


4. Kondisi rambut
Kuantitas, kualitas, distribusi rambut perlu di catat. Kulit kepala seharusnya elastis dan terdistribusi rambut merata. Alopesia berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata, dan lengkap, biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi. Hirsutism atau meningkatnya pertumbuhan rambut pada wajah, tubuh, atau pubis merupakan salah satu penemuan abnormal. Hal ini dapat ditemukan pada wanita menopause, gangguan endokrin, dan terapi obat tertentu (kortikosteroid, androgenik).

5. Kondisi kuku
Kuku seharusnya berwarna pink dengan vaskularisasi yang baik dan dapat dilakukan tes kapilari refil. Kuku yang membiru dan keunguan dapat mengindikasikan terjadinya sianosis. Jika warnanya pucat, bisa saja terjadi penurunan aliran darah ke perifer. Ketika ditemukan adanya clubbing, sudut kuku ≥180°, mengindikasikan adanya hipoksia kronik.
Terry’s nail pada sirosis, gagal jantung, dan DM tipe II.
Kuku berwarna keputihan dengan bagian distal berwarna coklat kemerahan gelap. Koilonychias  anemia  defisiensi zat besi.

adanya garis –garis tipis pada kuku  defisiensi protein. adanya spot putih pada kuku defisiensi zinc.

6. Bau  catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat dengan kualitas perawatan diri klien.

Palpasi
1. Tekstur palpasi kelembutan permukaan kulit. Kulit kasar terjadi pada pasien hipitiroidisme.
2. Kelembaban
Dideskripsikan dengan kering, berminyak, berkeringat, atau lembab. Kulit berminyak dengan jerawat dan dengan peningkatan aktivitas kelenjar minyak dna pada penyakit parkinson. Diaforesis sebagai respon meningkatnya suhu atau melabolisme tubuh. Hiperhidrosis istilah terhadap perspirasi berlebihan.
3. Temperatur
4. Mobilitas dan turgor
Ketika mengkaji secara terpusat, diatas klavikula, kulit seharusnya mudah untuk dicubit, dan cepat kembali ke posisi awal. Mobilitas kulit menurun pada scleroderma atau pada pasien dengan peningkatan edema. Turgor kulit menurun pada pasien dehidrasi.
5. Edema  nonpitting atau pitting edema
Nonpitting edema, tidak terdepresi dengan palpasi, terlihat pada pasien dengan respon inflamasi lokal dan disebabkan oleh kerusakan endotel kapiler. Kulit terlihat merah, keras, dan hangat.
Pitting edema biasanya pada kulit ekstremitas dan dapat menimbulakan depresi ketika dilakukan palpasi.
Skala (1+ to 4+) Pengukuran Deskripsi Waktu kembali
1/4 2 mm Nyaris dapat terdeteksi Segera
2/4 4 mm Pitting Lebih dalam Beberapa detik
3/4 6 mm Pitting dalam 10-20 detik
4+/4 10 mm Sangat dalam >20 detik
Tabel Skala Pitting Edema

Pengkajian kulit pada lansia
• Terjadi kehilangan jaringan lemak bawah kulit dan penurunan vaskularisasi lapisan dermis memicu penipisan kulit, keriput, kehilangan turgor kulit dan actinic purpura.
• Terpapar matahari dalam waktu lama memicu kulit menguning dan menebal dan perkembangan solar lentigo.
• Menurunnya aktivitas kelenjar sebase dan kelenjar keringat memicu pengelupasan kulit dan kekeringan.
• Menurunnya melanin menyebabkan rambut menjadi abu-abu – putih.
• Menurunnya kadar hormon menyebabkan penipisan rambut kepala.
• Penurunan sirkulasi perifer menyebabkan pertumbuhan yang lambat pada kuku dan kuku menjadi rapuh

Referensi:
Davenport, Joan. Patient Assessment:Integumentary System Chapter 51. http://connectiondev.lww.com/Products/morton/documents/pdfs/morton_ch51.pdf (diunduh pada 28 November 2010)
__________. Physical Assessment - Chapter 2 Integumentary System. http://nursinglink.monster.com/training/articles/297-physical-assessment---chapter-2-integumentary-system

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Pemeriksaan neurologi adalah pengkajian dari respon saraf sensorik dan motorik khususnya refleks, untuk menentukan apakah ada gangguan pada sistem saraf. Pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai alat skrining dan investigasi adanya ketidaknormalan. Pemeriksaan neurologi meliputi 7 bagian yaitu pemeriksaan status mental, test saraf kranial, pemeriksaan sensasi (sensori), sistem motorik, pemeriksaan refleks tendon dalam, pemeriksaan koordinasi, dan test khusus. Alat- alat yang dibutuhkan dalam pemeriksaan ini antara lain:

• Reflex Hammer

• 128 and 512 (or 1024) Hz Tuning Forks

• A Snellen Eye Chart atau Pocket Vision Card

• Pen Light atau Otoscope

• Wooden Handled Cotton Swabs

• Klip kertas

Inspeksi dan observasi

Pemeriksaan diawali dengan membina hubungan saling percaya dengan klien. Pada saat berkenalan dan berbincang-bincang, observasi bagaimana klien berbicara, duduk, berjalan, ekspresi wajah, dan caranya berinteraksi sosial. Dari proses awal ini pemeriksa dapat melihat keabnormalan dan diagnosis awal pada klien.

A. Pemeriksaan status mental

Pemeriksaan status mental dilakukan dengan mendesain suatu pertanyaan sederhana yang dapat diajukan untuk mengecek kemampuan kognitifnya. Pemeriksaan ini meliputi:

- Status kesadaran (kewaspadaan dan responsif terhadap lingkungan dan sensasi)

- Penampilan dan perilaku secara umum

- Mood

- Isi pikiran

- Sumber intelektual (orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, kemampuan untuk memberi perhatian, ingatan, memutuskan, fungsi bahasa dan bicara, dan kapasitas intelektual)

Klien diminta untuk mengingat objek yang telah dicatat, mengulang kalimat, menyelesaikan soal matematika sederhana, meniru gambar tiga dimensi, dan menggambar jam. Ketika mengetes fungsi bahasa dan bicara, pemeriksa mendengar setiap kata yang diucapkan, kelancarannya, kemampuan klien mengerti dan memahami perintah, serta kemmapuan membaca dan menulis.

B. Saraf Kranial

http://www.web-books.com/eLibrary/Medicine/Physiology/Nervous/cranial_nerves.jpg

Observasi adanya:

• Ptosis adalah kondisi kelopak mata yang tidak dapat membuka dengan optimal seperti mata normal ketika memandang lurus ke depan. Kelainan pada saraf ke III.

• Facial Droop or Asymmetry : kelumpuhan otot wajah karena trauma, infeksi, atau pengangkatan tumor di dekat atau pada saraf wajah. (VII)

• Hoarse Voice (X)

• Articulation of Words (V, VII, X, XII)

• Abnormal Eye Position (III, IV, VI)

• Abnormal or Asymmetrical Pupils (II, III)

Saraf Olfaktori (I)

Teknik pemeriksaan Respon Normal Respon Abnormal

- Stimulus tidak yang mengiritasi.

- Tes salah satu nostril dan yang lainnya ditutup.

- Pasien tidak melihat stimulus - Dapat menerima dan merespon bau. - Kehilangan sebagian fungsi mungkin untuk menjadi signifikan dan mengimplikasikan lesi struktur otak yang mempengaruhi jalur olfaktori.

- Kehilangan bilateral dapat terjadi dengan rinitis.

Saraf Optik (II)

a. Visual acuity

Teknik pemeriksaan:

- Setiap mata dites bergantian

- Setiap orang dengan ketidaktepatan visual acuity, kurang dari 20/20 seharusnya diperiksa dengan pinhole.

- Jarak test dengan snellen 10-20 kaki atau 6 meter atau menggunakan near vision card berjarak 14 inchi.

- Pasien diinstruksikan untuk membaca secara progresif pada garis yang lebih kecil sampai tidak terlihat

Respon normal: Sebagian besar anak muda mamiliki kemmapuan visual 20/20

b. Lapang pandang

Teknik Pemeriksaan Respon normal

- Jarak pemeriksa sekitar 1 m.

- Sarankan pasien melihat mata pemeriksa untuk monokular test.

- Objek (jari dari samping)mata pemeriksa, pasien diminta menyebutkan pertama kali ia melihat objek. - Lapang pandang normal monokular sekitar 100 derajat samping 60 derajat tengahsuperior, dan 75 derajat inferior.

c. Reaksi pupil terhadap cahaya

- Matikan lampu jika perlu

- Minta pasien untuk melihat ke satu sisi depan

- Sinari setiap pupil dari samping

- Lihat respon pupil langsung dan konsensual.

- Hitung ukuran pupil dan kesimetrisannya

- Jika abnormal, lanjutkan dengan test untuk akomodasi.

Saraf Oculomotor(III), Trochlear (IV), Abducens (VI)

Teknik pemeriksaan

 Pemeriksa menempatkan dirinya sekitar 1 meter dari pasien.

 Minta pasien untuk melihat setiap sisi,atas, bawah, membentuk pola ‘H’.

 Minta pasien mengikuti target misalnya jari pemeriksa dengan matanya tanpa menggerakkan kepala.

 Hentikan sejenak setiap akhir perintah untuk mengobservasi nistagmus.

Saraf Trigeminal (V)

Saraf kelima ini terdiri dari tiga sensori (V1, V2 and V3) dan komponen motorik V3. Sensasi dites dengan sentuhan ringan dengan kapas, suhu dengan garpu tala dingin dan nyeri dengan jarum.

Teknik Pemeriksaan: sentuhkan kapas ke dahi, pipi, dan dagu

• t

Refleks kornea

• Jelaskan kepada pasien apa yang akan dilakukan

• Stimulasi kornea sejak konjungtiva sklera sedikit sensitif.

• Sentuh kornea ringan dengan kapas, observasi gerakan mata, kedipan.

• Ulangi pada sisi yang sebelahnya.

Nyeri dan temperatur

Motorik  jaw jerk refleks

Saraf facial (VII)

- Observasi untuk facial droops dan kesimetrisan

- Minta pasien untuk mengikuti, catat kelemahan dan kesimetrisan:

 Meninggikan alis

 Menutup mata

 Tersenyum

 Menunjukkan gigi

 Menggembungkan pipi

 Mengerutkan wajah

Saraf Vestibulocochlear (Acoustic) (VIII)

Teknik pemeriksaan:

1. Pendengaran

- Tutup telinga sebelahnya. Pasien tidak seharusnya dapat membaca gerakan bibir. Minta pasien untuk mengulang angka yang diucapkan. Jika tidak dapat dilakukan, tingkatkan volumenya.

- Bandingkan antara konduksi udara dan tulang  Rinne test. Tempatkan garpu tala yang bergetar di tulang matoid. Gunakan 512 Hz garpu tala. Tanyakan pasien ketika dia tidak dapat mendengarnya lagi, lalu tempatkan pada telinga yang sebelahnya.

- Test untuk lateralisasi  test Weber. Tempatkan garpu tala yang bergetar pada bagian tengah dahi dan tanyakan pasien dimana mereka mendengarnya.

2. Vestibular Function

- komponen vestibular dari saraf dites dengan mengobservasi nistagmus ketika perpindahan ekstraokular dikaji.

Respon normal:

- Rhinne: konduksi udara (menerima suara garpu tala di depan telinga) lebih besar dari pada konduksi tulang.

- Weber: pasien akan mendengar sama untuk kedua telinga.

Saraf Glossopharingeal (IX) dan Vagus (X)

- Dengarkan suara pasien, apakah serak atau sengau

- Minta pasien untuk menelan

- Minta pasien untuk mengatakan ‘Ah’  lihat perpindahan palatum lunak dan faring.

- Tes gag refleks

Saraf Aksesori (XI)  mensuplai otot trapezius dan sternokleidomastoideus.

- Observasi atrofi dan kesimetrisan otot

- Amati untuk kecepatan dari bahu dan minta pasien untuk mengangkat bahu mereka melawan tahanan.

- Minta pasien mengubah kepalanya berlawanan ke sisi melawan tahanan, lihat dan palpasi otot sternokleidomastoideus.

- Minta pasien fleksi kepala ke depan melawan tahanan, tempatkan tangan yang berlawanan di belakang kepala dengan tegas menyokong leher pasien.

Saraf Hipoglossal (XII)

- Dengarkan artikulasi perkataan pasien

- Observasi pergerakan lidah

- Minta pasien untuk memindahkan lidah dari sisi ke sisi dan menjulurkan lidah.

C. MOTORIK

Observasi adanya pergerakan involunter, kesimetrisan otot (kiri ke kanan, proksimal ke distal), atrofi (lengan, bahu, dan betis), dan cara berjalan.

Tonus otot

- Minta pasien relaks

- Fleksi dan ekstensikan jari tangan, pergelangan tangan dan siku.

- Fleksi dan ekstensikan pergelangan kaki dan lutut.

- Observasi penurunan (flaccid) atau peningkatan (rigid/spatic) tonus.

Kekuatan otot:

- Minta pasien untuk melawan tahanan

- Bandingkan satu sisi dengan yang lainnya

Grading Motor Strength

Grade Description

0/5 No muscle movement

1/5 Visible muscle movement, but no movement at the joint

2/5 Movement at the joint, but not against gravity

3/5 Movement against gravity, but not against added resistance

4/5 Movement against resistance, but less than normal

5/5 Normal strength

Pronator Drift

- Minta pasien untuk berdiri 20-30 detik dengan kedua lengan diluruskan kedepan, telapak tangan, dan mata tertutup.

- Instruksikan pasien untuk menjaga tanggannya tetap saat pemeriksa menekan tangannya ke bawah.

- Pasien tidak akan dapat mempertahankan ekstensi dan supinasi dengan penyakit saraf motorik bagian atas.

D. KOORDINASI

Serebelum adalah bagian dari otak yang mengontrol pergerakan volunter dan koordinasi motorik, mencakup postur. Test koordinasi menyediakan hasil tentang kondisi yang berdampak pada serebelum. Pemeriksa meminta pasien untuk memindahkan jarinya dari hidung ke jari pemeriksa, ke balakang dan selanjutnya dari hidung ke jari, menyentuh ujung. Pasien diminta untuk mengetuk jarinya bersama secara cepat dalam bentuk koordinasi atau memindahkan tangannya satu ke atas, belakang dan seterusnya. Koordinasi di ekstremitas bawah dapat ditest dengan meminta pasien menggosok tumit naik turu perlahan.

Romberg

- Bersiap untuk menangkap pasien jika ia tidak stabil

- Minta pasien berdiri dengan kaki dan mate tertutup 5-10 detik tanpa dukungan.

- Test dikatakan positif jika pasien menjadi tidak stabil (mengindikasikan masalah pada vestibular atau proprioseptif).

E. REFLEKS

Refleks tendon dalam

- Pasien haus relaks dan diposisikan sebelum dimulai.

- Respon refleks bergantung pada tenaga dari stimulus yang diberikan. Gunakan tidak lebih dari tenaga yang dibutuhkan untuk menimbulkan respon.

- Refleks dapat dikuatkan dengan meminta pasien menunjukkan kontraksi isometi dari otot yang lain. (merapatkan gigi).

Tendon Reflex Grading Scale

Grade Description

0 Absent

1+ or + Hypoactive

2+ or ++ "Normal"

3+ or +++ Hyperactive without clonus

4+ or ++++ Hyperactive with clonus

• Biceps (C5, C6)

1. Lengan pasien seharusnya difleksikan

2. Tempatkan jempol atau jari pemeriksa ke tendon bisep.

3. Lakukan refleks hammer pada jari.

• Triceps (C6, C7)

1. Dukung lengan atas dan biarkan lengan bawah pasien menjuntai.

2. Lakukan refleks hamer diatas siku.

3. Jika pasien duudk atau berbaring, feksikan lengannya pada siku dan pegang mendekati dada.

• Brachioradialis (C5, C6)

1. Letakkan lengan di pangkuan

2. Lakukan refleks pada 1-2 inchi diatas pergelangan tangan

3. Lihat fleksi dan supinasi telapak tangan.

• Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12)

1. Gunakan objek tumpul seperti kunci

2. Serang abdomen lembut pada setiap sisi kedalam dan ke arah bawah atas (T8, T9, T10) dan bawah umbilikus (T10, T11, T12).

3. Catat kontraksi otot abdomen dan deviasi umbilikus terhadap stimulus.

• Knee (L2, L3, L4)

1. Tempatkan pasien duduk dengan kaki menjuntai

2. Serang tendon patelanya dibawah patela.

3. Catat kontraksi dari quadrisep dan ekstensi lutut.

• Ankle (S1, S2)

1. Dorsofleksi kaki

2. Serang tendon achiles

3. Lihat dan rasakan plantar flesi dari pergelangan kaki.

Refleks biseps Refleks triseps Refleks brakioradialis

Refleks abdominal Refleks lutut Refleks pergelangan kaki

Clonus

Jika refleks terlihat hiperaktif, lakukan tes pergelangan kaki klonus: ++

- Sokong lutut dalam posisi fleksi sebagian

- Dengan pasien yang rileks, sesara cepat dorsifleksi kaki

- Observasi ritme oscilations

Respon plantar (Babinski)

1. Lakukan sedikit goresan dengan bagian ujung palu refleksmulai dai tumit keatas sampai ibu jari

2. Catat pergerakan jari kaki, normalnya fleksi

F. SENSORI

Vibrasi

Gunakan garputala (128 Hz)

- Pertama tes dengan garpu tala yang tidak bergetar untuk memastikan bahwa pasien berespon terhadap stimulus yang tepat.

- Tempatkan batang garpitala pada sendi interphalangeal distal di jari pasien dan jarikakinya.

- Minta pasien mengungkapkan apa yang dirasakan

Subjective Light Touch

• Gunakan jari untuk menyentuh kulit secara ringan pada kedua sisi serentak

• Tes beberapa are pada ekstremitas atas dan bawah.

• Minta pasien untuk menceritakan jika ada perbedaan antar sisi  sensasi kekuatan.

Position Sense

1. Pegang kaki besar pasien terus menjauh dari jari kaki lain untuk menghindari gesekan. + +

2. Minta pasien "naik" dan "turun”

3. Dengan mata pasien tertutup meminta pasien untuk mengidentifikasi arah Anda memindahkan jari kaki.

4. Jika rasa posisi terganggu pindah posisi proksimal untuk menguji sendi pergelangan kaki.++

5. Uji jari dengan cara yang sama.

6. Jika diindikasikan pindah proksimal ke sendi metakarpofalangealis, pergelangan tangan, dan siku. + +