PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

Anatomi dan Fisiologi Integumen
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus keratinisasi dan pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet matahari.


Gambar I. Anatomi Integumen

Kulit tersusun dari tida apisan, yaitu: epidermis, dermis, dan jaringan subkutan.
• Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Fungsi epidermis adalah proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
2. Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan.
3. Stratum Granulosum. Mengandung protein kaya akan histidin.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. pidermis diperbaharui setiap 28 hari. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

• Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Dermis terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang, dan lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat. Fungsi dermis adalah struktur penunjang, suplai nutrisi dan respon inflamasi.
• Jaringan Subkutan
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis /hipodermis adalah melekat ke struktur dasar, isolasi panas dan cadangan kalori.

Fungsi Kulit
Brunner dan Suddarth (2002) membagi fungsi kulit ke dalam enam fungsi, yaitu fungsi perlindungan, fungsi sensibilitas, fungsi keseimbangan air, fungsi pengatur suhu, dan fungsi prodeksi vitamin.
• Perlindungan
Kulit memberikan perlindungan invasi bakteri dan benda asing lainnya. Bagian sternum korneum epidermis meripakan barrier yang paling efektif terhadap berbagai faktor lingkungan, seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus, fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angin, dan trauma. Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan lewat jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Serabut elastic dan kolagen yang saling berjalin dengan epidermis memungkinkan kulit untuk berperilaku sebagai satu unit.
• Sensibilitas
Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan yang ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf bertanggung jawab untuk bereaksi terhadap stimuli yang berbeda.
• Keseimbangan Air
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air sehingga lapisan tersebut dapat mencegah kehilangan air dan elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. Selain itu, kulit juga akan mengalami evaporasi secara terus-menerus dari permukaan kulit. Evaporasi ini yang dinamakan perspirasi tidak kasat mata (insensible perspiration) berjumlah kurang-lebih 600 ml per hari untuk orang dewasa yang normal. Pada penderita demam, kehilangan ini dapat meningkat. Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air tiga sampai empat kali berat normalnya.
• Pengatur Suhu
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai proses metabolisme makanan yang memproduksi energi. Tiga proses fisik yang penting terlibat dalam kehilangan panas dari tubuh ke lingkungan, yaitu radiasi (perpindahan panas ke banda lain yang suhunya lebih panas), konduksi (pemindahan panas dari tubh ke benda lain yang lebih dingin), dan konveksi (pergerakkan massa molekul udara hangat yang meninggalkan tubuh). Dalam kondisi normal, produk panas dari metabolism akan diimbangi oleh kehilangan panas, dan suhu internal tubuh akan dipertahankan agar tetap konstan pada suhu kurang-lebih 37oC. Pengeluaran keringat merupakan proses lainnya yang digunakan tubuh untuk mengatur laju kehiangan panas. Pada hawa lingkungan yang sangat panas, laju produksi keringat dapat setinggi 1 L/jam. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional, perspirasi dapat terjadi secara refleks dan tidak ada hubungannya dengan keharusan untuk menghilangkan panas dari tubuh.
• Produksi Vitamin
Kulit yang terpajan sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Vitamin D merupakan unsur esensial untuk mencegah penyakit riketsia, suatu keadaan yang terjadi akibat defisiensi vitamin D, kalsium serta fosfor dan yang menyebabkan deformitas tulang (Morton, 1993 dalam Brunner and Suddarth, 2002).
• Fungsi Respons Imun
Hasil-hasil penelitian terakhir (Nicholoff, 1993 dalam Brunner dan Suddarth, 2002) menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel-sel Langerhans, IL-1 yang memproduksi keratinosit, dan sub kelompok limfosit-T) merupakan komponen penting dalam sistem imun.

Pemeriksaan Fisik
Teknik pengkajian penting untuk mengevaluasi integumen yang mencakup teknik inspeksi dan palpasi.
Inspeksi
1. Warna / adanya perubahan pigmentasi
Warna kulit di setiap bagian seharusnya sama, kecuali jika ada peningkatan vaskularisasi. Variasi normal warna kulit antara lain:
Variasi normal Deskripsi
1. Tahi lalat Kecoklatan – coklat tua, bisa datar atau sedikit menonjol
2. Stretch mark (striae) Keputihan atau pink, dapat disebabkan karena berat yang berlebih atau kehamilan.
3. Freckles (bintik-bintik di tubuh) Datar dimanapun bagian tubuh.
4. Vitiligo Area kulit tak terpigmentasi, prevalensi lebih pada orang kulit gelap.
5. Tanda lahir Umumnya datar, warnanya bisa kecoklatan, merah, atau coklat.

Warna kulit yang abnormal yaitu kekuningan atau jaudis. Hal ini dapat mengindikasikan terjadinya kelainan fungsi hati atau hemolisis sel darah merah. Pada orang berkulit gelap, jaundis terlihat sebagai warna kuning-hijau pada sklera, telapak tangan, dna kaki. Pada orang berkulit cerah, jaundis terlihat berwarna kuning pada kulit, sklera, bibir, palatum, dan dibawah lidah.
Warna kulit abnormal lainnya yaitu eritema. Eritema dimanifestasikan sebagai kemerahan pada orang berkulit cerah dan coklat atau ungu pada orang berkulit gelap. Hal ini mengindikasikan peningkatan temperatur kulit karena inflamasi (proses vaskularisasi jaringan).

2. Adanya lesi
Lesi pada kulit dideskripsikan dengan warnanya, bentuk, ukuran, dan penampilan umum. Selain itu batas luka apakah luka datar, menonjol juga harus dicatat.
Tipe Lesi Kulit Deskripsi
Blister Adanya cairan – vesikel terisi atau bullae
Bulla Blister lebih dari 1 cm.
komedo Karena dilatasi pori-pori
Crust (kerak) Eksudat kering yang merusak epitel kulit,
Cyst (kista) Semisolid atau masa berisi cairan, enkapsulasi pada lapisan kulit yang lebih dalam.
Deskuamasi Peluruhan atau hilangnya debris pada permukaan kulit.
Erosi Kehilangan epidermis, dapat dikaitakan dengan vesikel, bulae, atau pustula.
Eksoriasi Erosi epidermal n=biasanya karena peregangan kulit.
Fissura Retak pada epidermis biasanya sampai ke dermis
Makula Area datar pada kulit dengan diskolorisasi, diameter kurang dari 5 mm.
Nodul Solid, peningkatan lesi atau masa, diameter 5 mm- 5 cm
Papula Solid, peningkatan lesi dengan diameter kurang dari 5 mm
Plaque Timbul, lesi datar diameter lebih besar dari 5 mm
Pustula Papula berisi eksudat purulen
Scale Debris kulit pada permukaan epidermis
Tumor Masa padat, diameter lebih besar dari 5 cm, biasanya berlanjut ke dermis.
Ulserasi Kehilangan epidermis, berlanjut sampai dermis atau lebih dalam.
Urticaria Timbul wheal– seperti lesi berhubungan dengan reaksi makanan dan obat.
Vesikel Lesi terisi sedikit cairan, diameter kurang dari 1 cm
Wheal Transient, timbul, pink, tidak rata dengan edema disekitarnya.
Tabel Jenis-Jenis Lesi

Lesi vaskular mencakup petekie, purpura dan ekimosis (berdasarkan ukurannya).
Petekie
Purpura
Ekimosis



3. Adanya ruam
Munculnya ruam kulit mengindikasikan adanya infeksi atau reaksi obat. Beberapa jenis ruam dapat dilihat pada tabel diatas. Keberadaan ruam berhubungan dengan perubahan farmako terapi yang penting untuk membantu identifikasi adanya reaksi hipersensitivitas alergi. Perkembangan urtikaria terjadi karena adanya reaksi obat atau makanan. Infeksi kulit dapat disebabkan oleh jamur atau ragi. Misalnya infeksi oleh Candida Albicans yang meninvasi jaringan yang lebih dalam.


4. Kondisi rambut
Kuantitas, kualitas, distribusi rambut perlu di catat. Kulit kepala seharusnya elastis dan terdistribusi rambut merata. Alopesia berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata, dan lengkap, biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi. Hirsutism atau meningkatnya pertumbuhan rambut pada wajah, tubuh, atau pubis merupakan salah satu penemuan abnormal. Hal ini dapat ditemukan pada wanita menopause, gangguan endokrin, dan terapi obat tertentu (kortikosteroid, androgenik).

5. Kondisi kuku
Kuku seharusnya berwarna pink dengan vaskularisasi yang baik dan dapat dilakukan tes kapilari refil. Kuku yang membiru dan keunguan dapat mengindikasikan terjadinya sianosis. Jika warnanya pucat, bisa saja terjadi penurunan aliran darah ke perifer. Ketika ditemukan adanya clubbing, sudut kuku ≥180°, mengindikasikan adanya hipoksia kronik.
Terry’s nail pada sirosis, gagal jantung, dan DM tipe II.
Kuku berwarna keputihan dengan bagian distal berwarna coklat kemerahan gelap. Koilonychias  anemia  defisiensi zat besi.

adanya garis –garis tipis pada kuku  defisiensi protein. adanya spot putih pada kuku defisiensi zinc.

6. Bau  catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat dengan kualitas perawatan diri klien.

Palpasi
1. Tekstur palpasi kelembutan permukaan kulit. Kulit kasar terjadi pada pasien hipitiroidisme.
2. Kelembaban
Dideskripsikan dengan kering, berminyak, berkeringat, atau lembab. Kulit berminyak dengan jerawat dan dengan peningkatan aktivitas kelenjar minyak dna pada penyakit parkinson. Diaforesis sebagai respon meningkatnya suhu atau melabolisme tubuh. Hiperhidrosis istilah terhadap perspirasi berlebihan.
3. Temperatur
4. Mobilitas dan turgor
Ketika mengkaji secara terpusat, diatas klavikula, kulit seharusnya mudah untuk dicubit, dan cepat kembali ke posisi awal. Mobilitas kulit menurun pada scleroderma atau pada pasien dengan peningkatan edema. Turgor kulit menurun pada pasien dehidrasi.
5. Edema  nonpitting atau pitting edema
Nonpitting edema, tidak terdepresi dengan palpasi, terlihat pada pasien dengan respon inflamasi lokal dan disebabkan oleh kerusakan endotel kapiler. Kulit terlihat merah, keras, dan hangat.
Pitting edema biasanya pada kulit ekstremitas dan dapat menimbulakan depresi ketika dilakukan palpasi.
Skala (1+ to 4+) Pengukuran Deskripsi Waktu kembali
1/4 2 mm Nyaris dapat terdeteksi Segera
2/4 4 mm Pitting Lebih dalam Beberapa detik
3/4 6 mm Pitting dalam 10-20 detik
4+/4 10 mm Sangat dalam >20 detik
Tabel Skala Pitting Edema

Pengkajian kulit pada lansia
• Terjadi kehilangan jaringan lemak bawah kulit dan penurunan vaskularisasi lapisan dermis memicu penipisan kulit, keriput, kehilangan turgor kulit dan actinic purpura.
• Terpapar matahari dalam waktu lama memicu kulit menguning dan menebal dan perkembangan solar lentigo.
• Menurunnya aktivitas kelenjar sebase dan kelenjar keringat memicu pengelupasan kulit dan kekeringan.
• Menurunnya melanin menyebabkan rambut menjadi abu-abu – putih.
• Menurunnya kadar hormon menyebabkan penipisan rambut kepala.
• Penurunan sirkulasi perifer menyebabkan pertumbuhan yang lambat pada kuku dan kuku menjadi rapuh

Referensi:
Davenport, Joan. Patient Assessment:Integumentary System Chapter 51. http://connectiondev.lww.com/Products/morton/documents/pdfs/morton_ch51.pdf (diunduh pada 28 November 2010)
__________. Physical Assessment - Chapter 2 Integumentary System. http://nursinglink.monster.com/training/articles/297-physical-assessment---chapter-2-integumentary-system